北京朝阳医院：智能化质控体系助力智慧医院建设

1年前 (2024-07-21) 阅读数 428 #综合

编者按

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2024年5月29日，在“融智慧、强质量、助发展”暨智慧医院助力公立医院高质量发展学术交流大会的智慧医疗分论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院信息中心副主任赵前前发表演讲，题目是《智能化质控体系助力智慧医院建设》。现将演讲内容摘编整理如下。

北京朝阳医院信息中心副主任赵前前

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称：北京朝阳医院）建于1958年，是北京市医院管理中心直属的三级甲等综合医院，现有北京朝阳医院本部、石景山院区和常营院区三个院区。医院编制床位2500张，日平均门诊量约为1.4万人次，年收治住院病人近10万人次。同时，北京朝阳医院还是北京市门诊医疗质量控制和改进中心。

作为一家老牌公立医院，北京朝阳医院的信息化建设起步较早。在嘉和美康的技术支持下，该院于2012年上线电子病历系统，并于2018年进行系统升级，集成了病历书写、病案归档、病历质控、临床路径等功能。2019年，嘉和美康集成平台和数据中心在北京朝阳医院上线使用。此后，相继上线了嘉和美康CDSS、病案内涵质控、病案归档、产科专科电子病历等系统，目前已通过电子病历五级评审。

病历质量管理是根基

赵前前主任首先介绍了病历质控的行业要求，当前，医院高质量发展评价、年度医疗质量安全改进目标、公立医院绩效考核、医保飞行检查、医疗质量检查等，都对医疗质量提出了不断升级和提高的要求。病历质量是医院非常重要的基础建设，这项工作不能临时应对，一定得做到“打铁还需自身硬”。

在医院发展方面，在集团化发展、同质化管理、统一化患者服务的要求下，医疗质量管理和经济运营管理是支撑医院发展的两大抓手，病历质量管理是根基，在数据整合的基础上，要建立健全监控体系、评价体系和培养体系，才能促进医院稳步发展。

以电子病历评级为契机

推动医院质控体系建设

医疗质量管理离不开信息化手段的支撑，在电子病历评级过程中，很多评级指标都是与医疗质量息息相关的。信息部门与业务部门协调合作，共同实现医疗流程优化、医疗行为规范，并通过知识库辅助，提升医疗质量。

赵前前主任从如下几方面进行了具体介绍。

1.危急值管理

评级要求危急值要实现闭环管理。当出现危急值后，流程通常是：在LIS系统中发送危急值报告；住院医生工作站弹出危急值告警，点击告警进入详情页查询；医生收到危急值后需要进行处理；住院医生书写危急值记录；住院护士进行危急值处理；查询住院检验危急值历史记录。

在信息系统中实现危急值闭环管理并不难，难在医政管理方面。此前，医生已经习惯于电话沟通，上了信息系统后，还要在系统中记录一次，无形中增加了工作量，所以系统刚上线时应用得并不好。为此，医政部门重新修订了医院的危急值报告制度，重新梳理流程。

2.VTE管理

VTE管理系统具有场景适配、VTE风险评估、出血风险评估、选择VTE预防措施、完善病历等功能。

医院从两方面着手加强系统应用：一是将结果纳入绩效考核；二是将结果放在医院精细化管理平台上，院级和各科室领导均可看到。通过这两个手段，取得了不错的应用效果。

3.病历质控

2023年5月，国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，要求“加强病历质量管理”：“以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务。”并提出了“病历内涵质量提升行动”。同时，《各省行动效果监测指标体系》设置了“病历质量”评估维度，下设5个评估指标：门诊病历电子化比例、门诊结构化病历使用比例、病案首页主要诊断编码正确率、病历记录及时性、全国百佳病案入选情况。

北京朝阳医院建设了病历质量监控体系，实现全病历、全流程监控，涵盖医生端、质控人员、病案室和专项质控等不同角色。自病历产生到首页编目归档，全面辅助质控业务达成闭环管理，实现三级质控，真正做到“防治于前、质量提升、高效管控”。

（1）门诊病历质控

北京朝阳医院作为“北京市病案质量控制和改进中心”，其门诊病历电子化比例已达到99%。赵前前主任重点介绍了AI病历内涵质控系统的如下功能：

● 支持日期、科室、门诊号等条件的筛选，可对门诊病历的得分情况进行查看；
● 在质控的详情页面可以看到AI自动检出的缺陷项目、总得分和病历的等级；
● AI检出错误的可人工进行校正，可删除检出的缺陷项目，并补充原因后保存。保存后病历的得分会重新计算，在缺陷的项目中会显示删除的缺项和原因，右上角显示已质控，并且可以进行恢复操作；
● 质控人员可对AI检出的项目进行修改，还可以自定义添加质控的内容，可对病历文书、缺陷项目、缺陷明细、扣分等进行自定义书写；
● 门诊监控可以通过日期和科室的筛选，对全院或单独的科室进行质控情况的统计、问题检出排名的统计、检出类型的分析；
● 门诊监控明细可以针对所有科室、所有医生的病案总数、缺陷条数、病历等级和病历等级比率等，进行总体的统计显示。