从误诊到康复：探索自闭症样症状背后的自身免疫性脑炎

病程概述

患儿在1岁前发育正常，但2岁后出现明显发育迟缓。4岁时被诊断为未定型的发育迟缓。开始上托儿所时未出现与父母分离困难，适应幼儿园生活也相对顺利。

小学低年级阶段存在发音含糊和表达能力有限的问题，但沟通尚能正常进行。一年级时智商测得44分，被诊断为二级智力障碍。基础数学和写作能力尚可，日常兴趣包括看电视、听音乐和弹钢琴。进入中学后，智力水平显著下降导致交友机会欠缺。虽然言语表达受限，但看电视、听音乐、弹钢琴等个人爱好仍得以维持。

患者15岁时突然出现沟通时注意力涣散的症状，自言自语时会露出异常笑容，并伴有幽灵幻视。临床观察到情绪消极、言语缄默及僵直症状，表现为双手异常摆动和肢体僵硬。使用利培酮和奥氮平后，烦躁症状得到缓解，但幻视持续存在。由于患者同时出现恶心呕吐症状，且目光呆滞的特征提示可能为失神发作。

临床检查显示语言理解能力受损，但无其他局灶性神经功能缺损。改良Rankin量表（mRS）评分为3分，自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE）评分为5分。脑脊液检查显示，白细胞计数正常，蛋白质轻度升高（52.0 mg/dL）。脑部磁共振成像和脑电图检查结果均正常。癌症筛查显示肝脏存在一个3.5cm的强化肿块，提示可能存在局灶性结节性增生或腺瘤。血清副肿瘤自身抗体（Hu，Ri，Yo）和自身免疫性脑炎抗体(NMDAR，AMPAR，LGI1，CASPR2，GABABR，DPPX）均为阴性。

由于患者不符合自闭症谱系障碍（ASD）的全部诊断标准，此次确诊面临较大挑战。患者症状符合可能的自身免疫性脑炎的诊断标准，因此临床医生首先采用静脉注射免疫球蛋白和利妥昔单抗进行免疫治疗，并加用托珠单抗进行免疫调节（图1）。经序贯免疫疗法，患者的幻觉和异常行为完全消失，最终恢复至mRS评分为0分、CASE评分为0分。康复后，她成功进入社会工作场所，成为面包店员工。

图1 患者免疫治疗前后的临床病程

病例分析

自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组被归类为神经发育障碍的病症，主要表现为社交沟通能力受损及重复刻板行为，且发病年龄均在3岁前。若出现非典型症状——例如严重学习障碍、早期癫痫综合征或伴随运动障碍等，则需进一步排查先天性或后天性病因，这些症状可能提示其他诊断。此外，若出现非典型发病年龄、突然发作的自闭症症状（无论是否伴随症状波动），同样应考虑其他可能性。

儿童脑炎患者不仅会出现精神症状、语言功能障碍和行为障碍，而且还会出现社交技能下降，这些都是ASD的常见流行病学特征。本例患者表现出持续存在的社交沟通障碍，但这并不是由情感因素引起的，而且她的非语言交流技能也没有受损。这与《精神疾病诊断与统计手册》第五版中自闭症诊断标准存在差异，促使临床考虑其他可能的诊断（见表1）。本病例虽未检测到自身抗体，但患者伴随快速进展的精神症状（包括频繁出现凝视空洞和视觉幻觉），提示可能存在自身免疫性脑炎（见表1）。患者在接受免疫疗法后完全康复，表明其综合征源于自身抗体介导的炎症或神经系统激活。

表1 患者诊断标准清单：自闭症谱系障碍与可能的自身免疫性脑炎

因此在诊断时需格外谨慎，特别是表现不典型或病情急剧变化的儿童自闭症人群，由于儿童神经系统处于快速发育阶段，早期临床表现可能呈现多样性，一些因自身免疫性脑炎（AE）引发的神经精神症状，如社交退缩、言语障碍、行为异常及情绪不稳，极易与典型ASD症状相重叠，易造成“误诊”。未来，期待有更多研究开展，以探索自闭症患者尤其是儿童自闭症人群，与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别诊断路径、关联性研究等，降低因误诊导致的治疗延误。