徐州医科大学附属医院（以下简称：徐医附院）始建于1897年，距今已有127年的历史，是江苏省历史最悠久的医院之一。医院现有总编制床位数4150张，2023年门急诊工作量279万人次，出院患者21.02万人次，手术例数6.6万人次，微创手术占比24.21%，四级手术率30.97%，平均住院天数6.56天。

医院拥有国家级临床重点专科建设单位3个，省级临床重点专科28个，37个市级重点学科，苏北地区排名第一，拥有国家级五星级高级卒中中心、中国房颤中心、中国心衰中心、中国胸痛中心（标准版）。

一是建设全院信息集成平台，整合全院信息系统数据，建设以集成平台为中心，以电子病历、HIS、LIS、PACS、急诊及七大中心系统、ICU、质控平台、SPD、HRP、OA系统为业务承载的大医卫信息化模式；

二是升级改造医院HIS系统，以《电子病历应用等级评价管理办法及评价标准》《国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评》为建设准则，查漏补缺；

三是建设急危重症一体化信息系统，实现院前、急诊、专科救治、重症监护全流程信息化覆盖，胸痛、卒中、创伤中心绿通信息支持，助力打造淮海经济区急危重症一体化救治中心；

四是建设高水平研究型医院，着力进行“五中心一高地”建设，构建区域临床医疗大数据算力中心，助力医院高质量发展提档升级。

2023年，国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，将“病历内涵质量提升行动”作为5个重点行动之一，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历容观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

当前，传统病历质控已不能满足需求，它面临如下这些矛盾：

传统病历质控的问题在于：（1）依赖于病历的结构化程度，病历结构化程度不高；（2）依赖于客观条件设置，医务人员规避系统审核；（3）依赖于终末质控、实时性差，事后反馈，修改不及时，存在医疗隐患；（4）客观性质控内容较多、内涵质控较少，需要大量人力对病历内容进行检查核对。临床质控员和质控部门只能将大部分精力聚焦在病历书写完整性、准确性、规范性等形式质控，缺乏对病历合理性、逻辑性、一致性等内涵质控。

基于上述背景和现状，医院需要转变管理思路，借助信息系统落实医疗质量管理工作，将过程监控和终末评估有效结合，在保证病历质量完整性和规范性的同时，加强内涵质量控制。

2024年，徐医附院进入AI质控时代，基于嘉和美康AI病历内涵质控系统，医院实现了病历质控的三大转变：从事后被动到事前、事中主动，从人工到智能辅助，从抽查到全覆盖检查。并基于智能化工具形成了病历质量持续改进的PDCA闭环管理。

从形式质控到内涵质控，不仅是量的提升，更是质的飞跃。与形式质控相比，内涵质控更具有整合性、合规性、真实性的优势。举例来讲，在整合性方面，手术记录中置管个数不等于病程记录中拔管个数及带管出院数；在合规性方面，医嘱含抗菌药物，未在前一天及医嘱开具当天病程中记录开立原因；在真实性方面，初步诊断主诊断为神经根型颈椎病，主诉无上肢/手指/指尖疼痛、麻木。

AI病历内涵质控的核心模块包括三部分：一是全量诊疗数据接入，基于院内集成平台，医院内部系统的全量诊疗数据（包括门诊、住院、手术）经过清洗、转换、治理、脱敏、索引、归集后入库接入；二是病历后结构化，通过自然语言处理、机器学习、知识图谱等技术，对病历进行后结构化处理，实现标准化和数据归一；三是质控规则知识库，包括：成熟规则入库、机器学习潜在规则、专科专病质控规则等，形成多级质控规则引擎。

1.不断完善的质控规则库。

制定病历内涵质量控制标准是第一步，也是关键环节。根据病历书写规范、病历质控指标等要求，病历质控系统应具备适应性较强、不断完善的质控规则库，为质控工作提供依据和目标，保证病历上下文一致性、合理性等。

2.专病质控个性化管理。

病历内涵质量与医院的业务工作特点息息相关，不同诊疗行为的占比和频率等均会影响监测指标的统计数值。为了保证监测指标的准确性，医院需要根据实际情况建立个性化规则，包括设置规则类型、生效科室、规则级别、规则逻辑等，通过系统对病历内容进行质控。

3.实时提醒医生修正书写问题。

病历质控系统应覆盖院内所有文书，包括入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等。在此基础上，系统可以在病历书写、审核、归档等多个环节发挥作用。

医生在书写病历时，系统可根据规则库和知识库，基于患者就诊原因与诊治过程，对医生书写的病历进行全面检查，实时提醒医生修正书写问题；当医生点击提醒，系统按文书展示当前病历存在的具体问题，医生正确修改后，问题自动消失；同时医生可点击“问题反馈”说明书写理由。

4.支持临床与质控部门的交互

临床医生填写完成病历后，需要提交给质控部门进行审核。此时，快速的流转和反馈决定了质控效率。因此，病历质控系统一方面要帮助临床科室实现“一键提交”病历功能，另一方面要帮助质控部门及时对可疑病历问题进行审核，并“一键反馈”给临床科室及时进行修改。

在临床科室和质控部门之间搭建一条能够让病历快速流转的信息通道，可以极大提升质控部门审核病历的效率。

5.可对全量病历进行监测和分析

监测指标的提取源于对病历的监测和分析，病历质控系统需要覆盖全量病历，保证数据的及时性和准确性。

AI病历质控使病历检查由抽查变为全量检查，优选系统检出准确率较高的规则用于运行病历实时质控。当触发质控规则时，系统自动依次启动预警、提醒、通知三种模式。通过AI助手小弹窗实时提醒，医生可以自查修改病历缺陷。

同时，系统应该将数据可视化处理，更直观地供管理人员监控全院病历质量情况。

6.支持质控全流程的回溯

病历质量通常影响着临床人员的考评和绩效，因此受到全院关注。为了保证病历质控工作的权威性，病历质控系统应当提供每个质控节点的修改痕迹，便于医院管理部门进行回溯和审核。

基于AI病历内涵质控系统，徐医附院可对照规范及标准等监测指标要求，高效完成统计和上报工作，并将质控环节前置到医生，将缺陷控制在科室，从源头提升病历数据质量，以此规范诊疗行为，提升全院医疗质量。

病历内涵质量提升，可以确保临床数据质量，这样才能更好地支撑公立医院绩效考核，支撑科研大数据平台的建设，促进医疗质量评价决策的科学化、精细化，助力医院高质量发展。

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